单纯疱疹病毒性脑炎

03 · 诊断

定位与定性

定位在颞叶内侧、边缘系统与额叶眶面，亦可累及枕叶、岛叶（《神经病学》（第9版）PDF 第 266 页）；图 13-1 的图注就是这套落点的读片版：箭头示颞叶内侧、额叶眶面病灶，FLAIR 呈明显高信号，左侧颞叶内侧结构肿胀（《神经病学》（第9版）PDF 第 266 页）。按教材的 CNS 感染分类，HSE 属”脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎”这一类——主要侵犯脑和/或脊髓实质，与化脓性脑膜炎”主要侵犯软膜”、“脑膜脑炎”的实质与脑膜合并受累三分（《神经病学》（第9版）PDF 第 265 页）。定位带来的临床后果：边缘系统受累→精神行为异常与近事记忆下降；额颞叶→语言与人格；癫痫高发生率→皮质与海马病灶；灶性出血→脑脊液可见红细胞（《神经病学》（第9版）PDF 第 266 页）。

感染途径决定它为什么走这条通路：嗜神经病毒（单纯疱疹病毒、狂犬病毒等）首先感染皮肤、呼吸道或胃肠道黏膜，经神经末梢进入神经干，然后逆行进入颅内（《神经病学》（第9版）PDF 第 265 页）——这正是 HSV-1 从三叉神经节活化的解剖学解释（《神经病学》（第9版）PDF 第 265 页）。

定性＝病原学，教材给的确定病原四法：脑脊液病原学染色、培养和鉴定；血液和脑脊液检测特异性抗体；PCR 技术或 mNGS 检测脑脊液病原体核酸；脑活体组织病理（《神经病学》（第9版）PDF 第 265 页）。本病的定性档位很明确：是病毒性脑炎中最常见的类型（《神经病学》（第9版）PDF 第 265 页）、90% 由 HSV-1 引起（《神经病学》（第9版）PDF 第 265 页）——本卡原写”病原学共识同意率 100%”（《病毒性脑（膜）炎病原体诊断技术应用专家共识》口径，指共识专家对该病原排序的同意程度），与教材 90% 不是同一个数（两源不一致，两个都记）。鉴别谱还要与自身免疫性脑炎（同样打颞叶-边缘系统，见「自身免疫性脑炎」）、其他病毒（带状疱疹病毒性脑炎、巨细胞病毒性脑炎、流行性乙型脑炎、麻疹病毒脑炎）分开（《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页）。

04 · 诊断

诊断（临床＋影像＋脑脊液病原学）

第一步·教材的诊断七条（逐条可勾，《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页）：①口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、黏膜疱疹；②起病急、病情重，有发热、咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状；③明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现局灶性神经系统损害体征；④脑脊液白细胞数正常或轻度增多、有灶性出血时红细胞数增多、糖和氯化物正常；⑤脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常；⑥颅脑 CT 或 MRI 发现颞叶、额叶及边缘叶的炎症性异常信号或局灶性出血性坏死灶；⑦特异性抗病毒药物治疗有效支持诊断。但本病病因确诊尚需依靠脑脊液 HSV-PCR 或 mNGS 技术发现该病毒 DNA，或通过双份抗体检测、脑组织活检等病原学检查确诊（《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页）。

第二步·脑脊液常规（含阈值）：压力正常或轻度增高、重症者可明显增高；白细胞数可正常或轻度增高，多在（50～100）×10⁶/L，个别可高达 1 000×10⁶/L，以淋巴细胞为主；可有红细胞数增多，除外腰椎穿刺损伤则提示出血性坏死性脑炎；蛋白质含量正常或呈轻、中度增高，糖与氯化物正常（《神经病学》（第9版）PDF 第 266 页）。最后这半句是与化脑分道的关键：化脑糖通常＜2.2mmol/L（《神经病学》（第9版）PDF 第 270 页），HSE 糖正常（《神经病学》（第9版）PDF 第 266 页）。

第三步·病原学核酸：主要采用 PCR 或 mNGS，主要对脑脊液进行检查，也可以对脑组织等其他标本进行检测；一般而言，脑脊液 PCR 检测到 HSV DNA 或 mNGS 技术检测到特异性病毒序列数≥3 条时具有诊断意义，但需要排除假阳性；对于 HSV 脑炎，CSF-PCR 可视为替代脑活检的诊断”金标准”（《神经病学》（第9版）PDF 第 266 页）。mNGS 的教材定位是”相较传统病原学检测手段能覆盖更广范围的病原体、检测快速、灵敏度高，可对不明、少见、不典型病原体进行检测”（《神经病学》（第9版）PDF 第 141 页）。

第四步·抗体的两套判读线（都要）：教材第十三章写”病程中 2 次及 2 次以上抗体滴度呈 4 倍以上增高，有确诊价值”（《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页）；第五章给的操作性口径是”脑脊液 HSV IgM 型抗体阳性，或血与脑脊液 HSV IgG 抗体滴度小于 40，或者双份脑脊液 HSV IgG 抗体滴度大于 4 倍，符合上述三种情况之一均提示中枢神经系统近期感染了 HSV”（《神经病学》（第9版）PDF 第 141 页）——两章表述不同但都成立，按”任一条即算阳性”用。

第五步·影像与脑电（阴性不许停手）：血常规可见白细胞计数轻度增高（《神经病学》（第9版）PDF 第 266 页）。脑电图常出现弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞、额区异常更为明显，甚至可出现颞区的尖波或棘波（《神经病学》（第9版）PDF 第 266 页）——本卡原写”弥漫慢波背景上的局灶周期性放电（待核）“，教材侧无”周期性放电”字样（两源不一致，以教材表述为准，周期性放电这一说法保留为待核线索）。CT 疾病早期可完全正常，发病约 5 天后颞叶和/或额叶可出现低密度改变，伴有不规则高密度点、片状出血影和占位效应（《神经病学》（第9版）PDF 第 266 页）；MRI 典型病例在疾病早期即可发现单侧或双侧颞叶中部、额叶眶面或岛叶等处 FLAIR 及 T2 呈高信号，但尽管颅脑 MRI 对早期诊断和显示病变区域帮助较大，MRI 正常不能排除诊断（《神经病学》（第9版）PDF 第 266 页）。

第六步·脑活检的定位：可发现非特异性炎性改变、细胞核内嗜酸性包涵体、电镜下细胞内病毒颗粒；因其属于创伤性检查、费时且无助于早期诊断，故虽然是诊断 HSE 的”金标准”，但临床上仅用于少数病例（《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页）——PCR 已经把这个位置顶替掉了（《神经病学》（第9版）PDF 第 266 页）。

本卡保留的加值（教材未列此点）：持续脑电监测查非惊厥性发作（重症脑炎不少见，判读见方法卡「脑电图的神经科读法」，推荐级别待核）；意识水平用 GCS 与 FOUR 记录（见方法卡「GCS 与 FOUR 评分」）；肝肾功能作为抗病毒给药与调整的依据（教材侧对应”须注意肝肾功能受损”这句，《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页）。

中外指南差异与国内可及性：无重大分歧；阿昔洛韦国内各级医院可及（见药物卡「阿昔洛韦」）；膦甲酸钠、西多福韦暂无条目位（可及性待核）。

05 · 诊断

鉴别对比表

按”先看会不会今晚死人、再看脑脊液能不能翻盘、最后看治疗方向是否相反”的顺序读。脑脊液各行同序对照：压力→细胞→糖→蛋白。

自身免疫性脑炎

急性或亚急性发作的癫痫、认知障碍及精神症状，早期症状与病毒性脑炎相似、不易鉴别；可通过 AE 特异性抗体检测确诊，可合并肿瘤或系统性免疫性疾病，抗病毒治疗无效，须进行大剂量激素、免疫抑制剂治疗（《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页）。第十四章给的反向四把尺：HSE 起病较 AE 更急、约 25% 有口唇疱疹史、自主神经功能失调少见、颅脑 MRI 可见额叶颞叶等部位信号异常、脑脊液白细胞数增高多数高于抗 NMDAR 脑炎；AE 抗体检测阴性、脑脊液病原学检测可阳性、抗病毒治疗有效为主要鉴别点（《神经病学》（第9版）PDF 第 288 页）。必须记住第三条路：少数 HSE 患者在恢复期可重新出现脑炎的症状，此时脑脊液 HSV 核酸检测已为阴性，而抗 NMDAR 抗体阳性，属于感染后自身免疫性脑炎（《神经病学》（第9版）PDF 第 288 页）——见「自身免疫性脑炎」「抗 NMDA 受体脑炎」。

细菌性脑膜炎（化脓性脑膜炎）

压力→细胞→糖→蛋白四项全反：压力常升高（可形成脑疝）｜细胞通常＞1 000×10⁶/L、中性为主｜糖通常＜2.2mmol/L｜蛋白明显升高（《神经病学》（第9版）PDF 第 270 页），而 HSE 是压力正常或轻度增高、细胞多在（50～100）×10⁶/L 淋巴为主、糖与氯化物正常、蛋白正常或轻中度增高（《神经病学》（第9版）PDF 第 266 页）；临床侧化脑以脑膜刺激征突出、HSE 以脑实质（精神行为异常、癫痫、局灶体征）突出（《神经病学》（第9版）PDF 第 269 页、《神经病学》（第9版）PDF 第 266 页）——见「细菌性脑膜炎」。必查：同一次腰穿把涂片、培养、mNGS 与 HSV 核酸一起送；禁用：只按”细胞以淋巴为主”就否掉细菌。

结核性脑膜炎

通常亚急性起病、脑神经损害常见，脑脊液白细胞计数升高往往不如化脓性脑膜炎明显（《神经病学》（第9版）PDF 第 270 页）；同序对照：压力增高可达 200～400mmH₂O 或以上｜细胞（100～500）×10⁶/L、淋巴为主、细胞学呈混合性反应｜糖与氯化物下降｜蛋白 1～2 克/升（《神经病学》（第9版）PDF 第 271 页），影像可见基底池脑膜强化、脑积水、脑梗死和结核瘤（《神经病学》（第9版）PDF 第 271 页）——见「结核性脑膜炎」。

新型隐球菌性脑膜炎

隐匿起病、病程迁延、脑神经尤其视神经受累常见，脑脊液白细胞通常低于 200×10⁶/L、以淋巴细胞为主，墨汁染色可见隐球菌、荚膜抗原可阳性（《神经病学》（第9版）PDF 第 270 页、《神经病学》（第9版）PDF 第 274 页）；同序：压力常增高｜细胞（5～200）×10⁶/L、淋巴为主｜糖降低｜蛋白增高（《神经病学》（第9版）PDF 第 274 页）——糖降低是把 HSE 摘出去的一条——见「隐球菌性脑膜炎」。

病毒性脑膜炎（其他病毒）

一组由各种病毒感染引起的脑膜急性炎症，以发热、头痛和脑膜刺激征为主要表现，大多呈良性过程；脑脊液压力正常或增高、白细胞可达（10～500）×10⁶/L 一般不超过 1 000×10⁶/L、淋巴为主、糖和氯化物正常、蛋白正常或轻度增高，颅脑 CT 或 MRI 平扫一般没有阳性发现（《神经病学》（第9版）PDF 第 268 页）——与 HSE 的分工在”脑实质受累”这一条；单纯疱疹病毒与水痘-带状疱疹病毒感染首选阿昔洛韦治疗，肠道病毒无特异性抗病毒药物，多数具有自限性、预后良好（《神经病学》（第9版）PDF 第 268 页）——见「病毒性脑膜炎」。

其他病毒脑炎（带状疱疹、巨细胞病毒、乙脑、麻疹）

教材明写”单纯疱疹病毒性脑炎往往急性起病、进展迅速，但与其他病毒性脑炎相比其临床特征并没有特殊之处，往往需要从发病季节、地理特征、流行病学史（如动物咬伤）、基础疾病等获得鉴别依据，而最终诊断需要依靠病原学检查”（《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页）——这句是本卡最重要的一条”别靠长相认病”。带状疱疹病毒脑炎的对照值：颅脑 MRI 可正常；脑脊液白细胞常为（10～100）×10⁶/L、淋巴为主、蛋白轻度增高、糖和氯化物正常；脑脊液 PCR 检测到病毒 DNA 可确诊，mNGS 阳性有诊断价值，脑脊液或血清抗 VZV 抗体 IgM 阳性也有诊断意义；治疗以抗病毒与对症支持为主，建议辅以小剂量激素使用，预后相对较好（《神经病学》（第9版）PDF 第 268 页）——见「Ramsay Hunt 综合征」。

急性播散性脑脊髓炎（ADEM）

病前常有感染或疫苗接种史，因病变主要在脑白质，癫痫发作少见；影像学显示皮质下脑白质多发病灶、以脑室周围多见，病毒学和相关抗体检查阴性，大剂量激素等治疗有效（《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页、《神经病学》（第9版）PDF 第 303 页）。表 15-4 的可勾对照：受累人群儿童更多见 vs MS 多见于成人；“感冒样”前驱或疫苗接种史经常有；脑病症状常见；MRI 大片灰白质病灶常见；病灶可消失；对糖皮质激素反应”非常好”（《神经病学》（第9版）PDF 第 303 页）——见「急性播散性脑脊髓炎」。必查：疫苗/感染史与发病间隔（ADEM 多在感染或疫苗接种后 1～2 周急性起病，《神经病学》（第9版）PDF 第 302 页）。

脑梗死／脑出血（颞叶）

血管分布可以解释、无发热炎症背景，影像按血管流域而非”颞叶内侧＋额叶眶面”（《神经病学》（第9版）PDF 第 266 页）。

可逆性后部脑病综合征

顶枕叶为主、血压骤升诱因、可逆（本卡加值；教材未列此点）——见「可逆性后部脑病综合征」。

颅内压增高与脑疝（并发而非鉴别）

意识障碍（特别是昏迷）的出现提示病情严重（《神经病学》（第9版）PDF 第 266 页）；颅内压增高者及时给予脱水降颅内压治疗（《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页）——见「颅内压增高与脑疝」。

06 · 处理

处理（按决策点，剂量见药物卡）

决策点 0｜怀疑的第一小时——今晚怎么办。 阿昔洛韦经验性即刻开始：教材给的两级台阶是”早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键”（《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页）与”对临床疑诊又无条件作病原学检查的病例，可用阿昔洛韦进行诊断性治疗”（《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页）；本卡原按规培教材”诊断明确后即刻开始”写的口径比教材更保守，两个都记、执行时取更早的那一档。同时完成：腰穿送 HSV 核酸（PCR 或 mNGS）＋配对抗体（《神经病学》（第9版）PDF 第 266 页、《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页）、MRI、脑电图。给药不等病原学（本卡加值，教材未列此点）。

决策点 1｜抗病毒怎么给、给多久。 阿昔洛韦为鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒 DNA 的合成（《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页）；教材给药框架是按体重给药、分 3 次静脉滴注、连用 14～21 天（具体剂量见药物卡「阿昔洛韦」；教材原文给出的每公斤每日剂量区间属处方信息，本卡不重复）；若病情较重，可延长治疗时间或再重复治疗 1 个疗程；不良反应少，但须注意肝肾功能受损（《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页）——水化与肾功能监测是本卡保留的加值动作（教材侧只有”注意肝肾功能受损”这一句）。疗程结束后是否复查脑脊液与影像：教材未列此点（待核）。

决策点 2｜耐药怎么办——两源不一致，两个都记。 教材：近年已发现对阿昔洛韦耐药的 HSV 株，这类患者可试用膦甲酸钠和西多福韦治疗（《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页；膦甲酸钠、西多福韦暂无条目位）。本卡原按规培教材写”耐药或进展→更昔洛韦”（规培教材 P214；更昔洛韦已有条目位）——两份来源给的替代药不同，不择一；执行顺序建议：先确认疗程与给药是否足量、再按本地可及与感染科会诊定替代方案（具体推荐级别待核）。

决策点 3｜激素给不给——教材把”争议”写在纸面上。 原文：对应用糖皮质激素治疗本病尚有争议。理论上，糖皮质激素可抑制神经炎症反应而获益，但同时也会加剧 CNS 的病毒感染而加重病情。故临床应视病情酌情使用（《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页）。本卡原完全没有这条决策线，现补齐。与带状疱疹病毒脑炎对照：教材对 VZV 脑炎写的是”建议辅以小剂量激素使用”（《神经病学》（第9版）PDF 第 268 页）——同属抗病毒治疗，两个病的激素口径不同，别互相抄。另有一条必须分开：自身免疫性脑炎须大剂量激素、免疫抑制剂治疗（《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页）——若病原阴性、抗体阳性、抗病毒无效，激素就从”争议”变成”主治”。

决策点 4｜颅压与抽搐。 颅内压增高者及时给予脱水降颅内压治疗（《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页；见药物卡「甘露醇」，流程见「颅内压增高与脑疝」与方法卡「腰椎穿刺」的高颅压禁忌条）；合并癫痫发作者给予抗惊厥治疗（见药物卡「左乙拉西坦」「丙戊酸钠」），严重者呈癫痫持续状态时按「癫痫持续状态」卡走（《神经病学》（第9版）PDF 第 266 页）。

决策点 5｜重症支持（教材写”对重症患者至关重要”）。 维持营养及水、电解质的平衡、保持呼吸道通畅；高热者物理降温；加强护理，预防压疮及呼吸道感染等并发症；恢复期可进行康复治疗（《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页）。本卡保留加值：气道保护按意识水平决策（见方法卡「GCS 与 FOUR 评分」）、持续脑电监测查非惊厥性发作（教材未列此点，推荐级别待核）。

决策点 6｜行为安全（教材点名的一条，容易被当护理问题）。 “精神行为异常是最为特征性的表现，临床医师应精准识别，在医疗过程中关爱患者并做好保护措施，以免发生自伤或伤他行为”（《神经病学》（第9版）PDF 第 266 页）——陪护、门窗与环境安全、必要的约束与镇静要写进医嘱（镇静用药见药物卡「奥氮平」「喹硫平」）。

常见坑：①MRI 正常就否掉 HSE——教材明写 MRI 正常不能排除诊断（《神经病学》（第9版）PDF 第 266 页）；②发病 3 天内做 CT 干净就放心——CT 早期可完全正常、约 5 天后才出现低密度（《神经病学》（第9版）PDF 第 266 页）；③没有口唇疱疹史就当不像——只有 1/4 有（《神经病学》（第9版）PDF 第 266 页）；④把”人变了”送到精神科就不回头——部分患者以精神行为异常为首发或唯一症状就诊于精神科（《神经病学》（第9版）PDF 第 266 页）；⑤病毒序列数报回来就直接确诊——mNGS 需排除假阳性，特异性病毒序列数≥3 条才具诊断意义（《神经病学》（第9版）PDF 第 266 页）；⑥恢复期再度出现脑炎症状就按”复发”再上抗病毒——此时核酸多已阴性，要考虑感染后自身免疫性脑炎（《神经病学》（第9版）PDF 第 288 页）；⑦疗程不足或不及时——死亡率可达 60%～80%（《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页）。

07 · 处理

预后与随访

预后取决于疾病的严重程度和治疗是否及时（《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页）。本病如未经抗病毒治疗、治疗不及时或不充分、病情严重则预后不良，死亡率可高达 60%～80%；如发病前几日内及时给予足量的抗病毒药物治疗或病情较轻，多数患者可治愈，但仍有部分患者死亡或遗留不同程度的运动障碍、智能障碍、癫痫等后遗症（《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页）。新生儿 HSV-2 型另有一句：新生儿发病后的死亡率极高（《神经病学》（第9版）PDF 第 266 页）。

随访四件事：①认知与精神——边缘系统损伤后的记忆与行为障碍常见（本卡加值；教材侧对应”遗留智能障碍”，《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页）；②癫痫——部分患者遗留癫痫，按「癫痫发作与癫痫分类」与「抗癫痫药选择与停药」随访（《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页）；③影像——坏死灶软化与局部萎缩（本卡加值；教材未列随访节奏，待核）；④运动障碍与康复——恢复期可进行康复治疗（《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页）；总体残疾水平用方法卡「mRS 分级」记录（教材未列此点）。

复发时三问（本卡保留的加值，教材未列此点）：①治疗不足（疗程与给药是否达到 14～21 天这一档，《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页）；②耐药（《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页已明确存在耐药株）；③感染后自身免疫——恢复期重新出现脑炎症状、此时脑脊液 HSV 核酸检测已为阴性而抗 NMDAR 抗体阳性（《神经病学》（第9版）PDF 第 288 页）——第三问必须复查抗体，因为它把治疗方向整个翻过来（从抗病毒翻到免疫治疗，《神经病学》（第9版）PDF 第 267 页）。

08 · 处理

交叉链接

• 疾病：病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、神经型布鲁菌病、急性播散性脑脊髓炎、自身免疫性脑炎、抗 NMDA 受体脑炎、癫痫持续状态、颅内压增高与脑疝、Ramsay Hunt 综合征、克-雅病、脑积水
• 症状：发热伴头痛与颈强、意识障碍、认知波动与幻觉、发作性事件、失眠、步态不稳、构音障碍、吞咽困难
• 药物：阿昔洛韦、更昔洛韦、甘露醇、左乙拉西坦、丙戊酸钠、地西泮、咪达唑仑、奥氮平、喹硫平、膦甲酸钠（暂无条目位）、西多福韦（暂无条目位）
• 方法：MRI 序列怎么看、腰椎穿刺、脑脊液三联怎么读、脑电图的神经科读法、GCS 与 FOUR 评分、mRS 分级、头颅 CT 首读顺序

09 · 出处

参考资料

1. 《神经病学》（第9版），人民卫生出版社，郝峻巍、罗本燕主编，2024 年，ISBN 978-7-117-36579-6，第十三章 中枢神经系统感染性疾病 章首【感染途径】【诊断方法】（PDF 第 265 页）、第一节 病毒感染性疾病 一、单纯疱疹病毒性脑炎（PDF 第 265–267 页，含图 13-1 MRI FLAIR 像 PDF 第 266 页）、二、病毒性脑膜炎（PDF 第 268 页）；第五章 第一节 脑脊液病原学检查·病毒学检测（PDF 第 141 页）；第十四章 自身免疫性脑炎·鉴别诊断与感染后自身免疫（PDF 第 288 页）；第十五章 第三节 急性播散性脑脊髓炎（PDF 第 302–303 页，含表 15-4 PDF 第 303 页）
2. 《神经病学》第2版（住院医师规范化培训教材）第九章 单纯疱疹病毒性脑炎（P214：诊疗环节与抗病毒路径，已抽全文核对）
3. 《病毒性脑（膜）炎病原体诊断技术应用专家共识》（PDF：D:\医学书\指南下载\，已抽全文：流行病学与病原学）

10 · 出处

复核与纠错

本次复核

2026-09-28（这一页正文最后一次逐条改动的那一天，由版本记录现取，不是手填）

下一次计划复核

2029-09-28

状态

草稿：可能有错，所以每条都给了页码，欢迎对着书核

发现错处：这一页每条事实后面都写着《神经病学》第 9 版的 PDF 页码，欢迎对着书指出哪一条哪一页。

同大类接着看

• 细菌性脑膜炎2026-09-28