谵妄

03 · 诊断

定位与定性

定性＝“谵妄是综合征不是病”：它永远指向一个或多个触发因素——教材只给入口（脑炎、脑血管病、脑外伤及代谢性脑病；酸碱失衡及水、电解质紊乱、营养物质缺乏、高热、中毒，《神经病学》（第9版）PDF 第 86 页；病因详见表 3-1），共识把入口铺成四类触发因素（共识三）。所以“定位”在这里不是给谵妄本身找部位，而是三个动作：

1. 先落到两轴上：意识=觉醒状态＋意识内容两个组成部分，觉醒状态由脑干网状激活系统和丘脑非特异性核团维持，意识内容（知觉、思维、记忆、注意、智能、情感、意志活动等）属大脑皮质功能（《神经病学》（第9版）PDF 第 120 页）；临床按觉醒水平分嗜睡、昏睡、昏迷，按意识内容改变程度分意识模糊、谵妄状态，另含去皮质综合征、去大脑强直、无动性缄默症、植物状态等特殊类型（《神经病学》（第9版）PDF 第 120 页，与《神经病学》（第9版）PDF 第 85–87 页同口径）。检查意识内容有没有变，看的是定向、注意、知觉与语言，而不是看眼睛开不开。
2. 按伴发体征分流病因：教材在表 3-2 前明写“意识障碍可由不同的病因引起，临床宜对具体问题具体分析，尤其是伴发不同症状或体征时对病因诊断有很大提示”（《神经病学》（第9版）PDF 第 87 页）。夜间不依赖化验的十二行分流器（《神经病学》（第9版）PDF 第 87 页）：头痛→脑炎、蛛网膜下腔出血、脑外伤；视神经乳头水肿→高血压脑病、颅内占位病变、颅内压升高；瞳孔散大→脑疝、脑外伤、酒精中毒或抗胆碱能与拟交感神经药物中毒；肌震颤→乙醇或镇静药过量、拟交感神经药物中毒；偏瘫→脑梗死、脑出血、脑外伤；脑膜刺激征→脑膜炎、脑炎、蛛网膜下腔出血；肌强直→低钙血症、破伤风、弥漫性脑病；癫痫发作→脑炎、脑出血、脑外伤、颅内占位病变、低血糖；发热→脑炎、脑膜炎、败血症；体温过低→低血糖、肝性脑病、甲状腺功能减退；血压升高→脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病；心动过缓→甲状腺功能减退、心脏疾病。注意“肌震颤”那一格指向过量而非戒断（《神经病学》（第9版）PDF 第 87 页）——看到抖先问“刚才吃了什么”，不能只想到戒断。
3. 把全身检查的三句话用上：桶状胸、叩诊过清音、唇甲发绀、肺部听诊有啰音等提示严重肺气肿及肺部感染，可能合并肺性脑病；肝、脾大合并腹腔积液者常为肝性脑病；双手扑翼样震颤多为中毒性或代谢性脑病；肌束颤动见于运动神经元病（《神经病学》（第9版）PDF 第 120 页）；腹部膨隆且有压痛可能为内出血或麻痹性肠梗阻（《神经病学》（第9版）PDF 第 120 页）。CO₂ 潴留与低心排是老年夜间谵妄最常被漏的两条（表 3-1“其他”栏另有肺性脑病、心力衰竭、心律不齐、高血压脑病、尿毒症脑病、甲状腺功能减退、营养不良、手术后，《神经病学》（第9版）PDF 第 86 页）。

病史与查体的节奏：意识障碍者采集病史要简明扼要，重点询问症状发生的缓急、意识障碍前是否有其他症状，是否有外伤史、中毒史、药物过量以及癫痫、高血压、冠心病、糖尿病、抑郁症或自杀史（《神经病学》（第9版）PDF 第 120 页）——“抑郁症或自杀史”是老年“突然糊涂”必须问的一条。全身和神经系统检查应迅速、准确，不可能做得面面俱到，一方面注意生命体征是否平稳，另一方面尽快确定有无意识障碍及其临床分级：先视诊观察自发活动和姿势，再通过问诊与查体评估觉醒水平（嗜睡、昏睡、浅昏迷或深昏迷）以及是否有意识内容改变（意识模糊或谵妄）；意识障碍时的神经系统查体六项是眼征、对疼痛刺激的反应、瘫痪体征、脑干反射、锥体束征、脑膜刺激征（《神经病学》（第9版）PDF 第 120 页）。发病时意识状态不清（如癫痫发作、晕厥等）者，须通过家属或旁观者获得信息（《神经病学》（第9版）PDF 第 112 页）。头颅外伤体征别忘了看：眶周瘀斑（浣熊眼）、耳后淤血斑（Battle 征）、鼓膜血肿、脑脊液鼻漏或耳漏可提示颅底骨折（《神经病学》（第9版）PDF 第 120 页）。

分类口径的两处提示：①教材把谵妄放在第三章“症状”章的意识障碍节，认知障碍节（自《神经病学》（第9版）PDF 第 88 页起）不含谵妄——所以入口顺序宜照书：先意识、后认知。②记忆障碍谱里有两个名字与酒精与谵妄纠缠：错构常见于更年期综合征、精神发育迟滞和酒精中毒性精神病；虚构常见于科萨科夫（Korsakoff）综合征，可由脑外伤、酒精中毒、感染性脑病等引起（《神经病学》（第9版）PDF 第 88 页）。

04 · 诊断

诊断（定义、量表与触发因素筛查）

第一层·定义与标准：共识一建议采用 ICD-11 的谵妄定义（理由：相比 DSM-Ⅳ-TR 1990 年版定义，ICD-11 能更全面地涵盖谵妄的病因、起病形式、临床表现）；共识七推荐 DSM-Ⅴ 谵妄诊断标准为谵妄诊断的金标准，符合 5 项即可诊断（共识表 1）：A 注意（指向、聚焦、维持和转移注意力的能力减弱）和意识（对环境的定向力减弱）障碍；B 该障碍在较短时间内发生（通常为数小时至数天），表现为与基线相比注意和意识状态发生变化，且在 1 天的病程中严重程度波动；C 伴有认知障碍（如记忆力、定向障碍、语言、视空间能力或知觉障碍）；D A 与 C 的障碍不能用其他已患的、已确诊的或逐渐进展的神经认知障碍来更好地解释，也不是出现在觉醒水平严重降低的背景下（如昏迷）；E 病史、体格检查或实验室检查的证据表明该障碍是其他躯体疾病、物质中毒或戒断（由于滥用的毒品或药物）、或接触毒素、或多种病因的直接生理结果。第 D 条最实用：它同时挡住两种误诊断——把已经进展的痴呆写成谵妄，以及把昏迷病人判成“谵妄”（共识表 1）。教材侧没有任何谵妄诊断标准条目（《神经病学》（第9版）PDF 第 86 页只到“病因详见表 3-1”为止），标准全部来自共识。

第二层·筛查工具（共识六：推荐 CAM、4AT、DRS 用于谵妄评估；未经精神科培训的医护推荐 4AT，经过相关培训的人员推荐 CAM、CAM-ICU 和 DRS-R98），见方法卡「4AT 与 CAM 谵妄筛查」：

CAM

目前使用最广泛、最有效的谵妄筛查工具，1990 年依据 DSM-Ⅲ 编制，适用于非精神心理专业的医生护士筛查谵妄；针对谵妄的 4 个特征对应 4 个条目——①急性发病和精神状态的波动性变化；②注意力集中困难；③思维混乱；④意识状态的改变——诊断必须满足①和②两条，且至少满足③或④其中 1 条；与老年医学、精神科、神经心理专家基于 DSM-Ⅲ/DSM-Ⅳ/ICD-10 做出的诊断相对比，CAM 具有较高敏感性（94%～100%）和特异性（90%～95%），为保证结果准确检查者需经培训后才可使用（共识六）。衍生的 CAM-ICU 适合患者无法言语配合时使用；中文版 3D-CAM 用于老年患者，敏感度 94.73%、特异度 97.92%，可用于评估内外科老年谵妄患者。

4AT

对警觉性、定向力、注意力、急性改变和波动性病程四个方面评估；评分≥4 分为可能谵妄合并或不合并认知损害，1～3 分为可能认知功能损害，0 分为无谵妄或无严重认知功能损害（须在确保第 4 项问题完成的前提下）；敏感性 90%、特异性 84%；有 12 种语言版本（含简体中文），经多中心验证、简便易行，不需要特殊培训即可进行——这就是它适合未经精神科培训医护的原因（共识六）。

DRS（谵妄评估量表）

临床应用较广泛，1988 年发表、1998 年为增加可重复性进行修订，适用于经过精神科培训的临床医师，共 16 个条目；2009 年修订版 DRS-R98 发表中文版并做信效度检验，划界分 15.5 分、灵敏度 89.3%、特异度 96.8%。

重要限制

对于深度镇静或昏迷患者不能进行谵妄评估（共识六段）；谵妄具波动性，需动态评估、每日进行感知觉评价（共识“四、临床表现及分型”一节）。另有 bCAM（简短意识模糊评价量表）、MDAS（记忆谵妄评估量表）等工具应用相对较少、未进行大样本信效度评价（共识）。

教材侧对照

全书唯一给出的认知筛查量表是表 6-1《简易精神状态检查量表（中文版）》（MMSE，《神经病学》（第9版）PDF 第 170 页），它对识别正常老年人与痴呆患者有意义、但对识别轻度认知障碍有一定局限（《神经病学》（第9版）PDF 第 169 页）；教材内没有 CAM、4AT、DRS 的任何条目，MMSE 也不是谵妄量表——本节的量表全部来自共识，不能挂教材页码。

第三层·必备检查（找触发因素）：共识列明谵妄患者需常规进行——①血常规、肝肾功能、血糖、血电解质、动脉血气分析、体液平衡、C-反应蛋白；②尿常规，血、尿及体液培养；③胸片、心电图等；④根据病史及体格检查线索提示的特异性检查以明确病因或触发因素（共识“五、辅助检查·触发因素的筛查”一段）。尿潴留与便秘要在床边查：共识要求常规检查是否存在皮肤压伤、背痛及尿潴留，并定期排便（表 2）；教材表 3-1 与表 3-2 都没有“尿潴留／便秘”这一格（《神经病学》（第9版）PDF 第 86–87 页），这一条是纯共识加值。不能解释者做头颅影像与腰穿：脑膜刺激征或不能解释者需排除中枢感染、卒中、蛛网膜下腔出血（见方法卡「腰椎穿刺」「脑脊液三联怎么读」「头颅 CT 首读顺序」）；影像排除硬膜下血肿与占位（老年人轻微外伤史要追问，《神经病学》（第9版）PDF 第 120 页）。

中外指南差异与国内可及性：共识与国内实践无重大分歧（定义取 ICD-11、标准取 DSM-Ⅴ、筛查取 CAM/4AT/DRS）；教材侧既无定义也无量表（《神经病学》（第9版）PDF 第 86 页），属教材无此节。非药物预防包与 4AT 筛查零成本、任何医院都可执行——这是本卡里最不需要资源的部分。

05 · 诊断

鉴别对比表

按“先排会死人的（中毒、感染、颅内病变、代谢），再排会被说成‘老了糊涂’的（痴呆叠加、抑制型），最后排长得像抑制型的（精神科与意识内容另一档）”。

• 阿尔茨海默病等痴呆——痴呆慢性进展、先有记忆后有人格改变，谵妄急性起病、注意力先行、1 天内波动（《神经病学》（第9版）PDF 第 86 页；共识表 1 之 B 条）；两者可叠加（谵妄叠加于痴呆是最常见的情形，共识五把“多见于既往存在认知功能障碍的患者”明确写进迁延型）。但教材在痴呆诊断标准里设了一条硬门槛：“两项或两项以上认知域受损并影响日常生活能力或社会能力，且排除意识障碍、谵妄等导致的上述症状”（《神经病学》（第9版）PDF 第 253 页）——谵妄未清时下“痴呆”这个诊断是不成立的，见「阿尔茨海默病」「轻度认知障碍」「血管性认知障碍」「路易体痴呆」。
• 意识模糊——与谵妄同属“以意识内容改变为主”，但只有注意力减退、情感淡漠、定向力障碍、活动减少、语言缺乏连贯性，没有幻觉、没有兴奋不安、没有睡眠觉醒周期紊乱（《神经病学》（第9版）PDF 第 86 页）：两者是轻重两档，不是同义词；这一档差别直接影响要不要上报“谵妄”、要不要启动非药物预防包（共识九）。
• 抑郁症与意志缺失——看起来都“淡漠少动”，但教材的意志缺失（abulia）是患者处于清醒状态、运动感觉功能存在、记忆功能尚好，只因缺乏始动性而不语少动，对刺激无反应、无欲望，可有掌颏反射、吸吮反射等额叶释放反射，多由双侧额叶病变所致（《神经病学》（第9版）PDF 第 87 页）；抑郁侧的可伴表情贫乏、随意运动减少但意识清楚，见「失眠障碍」与「谵妄与急性精神症状」。
• 木僵——不语不动、不吃不喝、对外界刺激缺乏反应，甚至出现大小便潴留，多伴蜡样屈曲、违拗症，言语刺激触及其痛处时可有流泪、心率增快等情感反应，缓解后多能清楚回忆发病过程；见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵（《神经病学》（第9版）PDF 第 87 页）——活动抑制型谵妄与木僵的分别在于波动性、注意力与幻觉，以及有没有器质性触发因素。
• 闭锁综合征与无动性缄默症——这是最危险的反向误诊：闭锁综合征病变位于脑桥基底部，患者意识清醒，因运动传出通路几乎完全受损而呈失运动状态，眼球不能向两侧转动、不能张口、四肢瘫痪、不能言语，仅能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系（《神经病学》（第9版）PDF 第 87 页）；无动性缄默症由脑干上部和丘脑的网状激活系统损伤引起，能注视周围环境及人物、貌似清醒但不能活动或言语，肌张力减低、无锥体束征，强烈刺激不能改变其意识状态，存在睡眠觉醒周期（《神经病学》（第9版）PDF 第 86 页）——把这两种读成“不清／淡漠”，等于放弃沟通与评估。分层可用微意识状态那句：可有不持续的眼动追踪、视觉平滑追踪或完成简单指令动作（《神经病学》（第9版）PDF 第 87 页）。见「意识障碍的分级与判定」。
• 精神分裂症等原发性精神障碍——无器质性触发因素、感知障碍较有条理；老年期首发的“精神病”先按谵妄排查。教材给的红旗比“无器质性”更硬：单纯疱疹病毒性脑炎常见精神和行为异常（人格改变、反应迟钝、情感淡漠甚至缄默、行为异常），部分患者以精神行为异常为首发症状或唯一症状就诊于精神科，且在所有临床症状中精神行为异常是最为特征性的表现（《神经病学》（第9版）PDF 第 266 页）；部分抗 NMDA 受体脑炎患者也以精神行为异常为首发或唯一症状（《神经病学》（第9版）PDF 第 289 页）——两者可并存，见「单纯疱疹病毒性脑炎」「抗 NMDA 受体脑炎」「自身免疫性脑炎」。
• 癫痫发作后状态与非惊厥性癫痫持续状态——靠脑电鉴别（见方法卡「脑电图的神经科读法」）：SE 的依据是“癫痫发作与脑电图上持续的癫痫样放电同步存在”（《神经病学》（第9版）PDF 第 343 页），但常规头皮脑电仅记录到 40%～50% 的发作间期放电、间期正常不能否定癫痫（《神经病学》（第9版）PDF 第 337 页）。结核性脑膜炎在发病 4～8 周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想、部分性或全身性癫痫发作或癫痫持续状态、昏睡或意识模糊（《神经病学》（第9版）PDF 第 271 页）。见「癫痫持续状态」。
• Wernicke 脑病——眼肌麻痹＋共济失调＋意识混乱，先补维生素 B1 再谈其他（见「Wernicke 脑病」与药物卡「维生素 B1」）：教材侧能核到的是“营养物质缺乏”与“代谢性脑病”被列进谵妄病因（《神经病学》（第9版）PDF 第 86 页），以及 Wernicke 脑病（维生素 B1 缺乏）被归入“代谢和营养障碍性”一类疾病（《神经病学》（第9版）PDF 第 179 页）；共识侧另有专门一格——慢性酒精中毒性脑病可分为韦尼克脑病、柯萨可夫综合征、慢性酒精中毒性痴呆、酒精性震颤-谵妄、酒精性癫痫、酒精性精神和行为障碍 6 种综合征，其中酒精性震颤-谵妄的典型前驱症状是失眠、恐惧和震颤，经典的三联征是伴有生动幻觉或错觉的谵妄、行为紊乱及明显的震颤，震颤多为粗大性、尤多见于手指面部舌，谵妄于数日内出现、定向力丧失、伴各种生动幻觉以视幻觉为主、常伴有错构和虚构（慢性酒精中毒性脑病诊治中国专家共识）。
• 低血糖性脑病——指尖血糖一分钟分流（血糖低于 2mmol/L 可产生局部阵挛样抽动或四肢强直发作伴意识丧失，《神经病学》（第9版）PDF 第 338 页）；表 3-2 另有体温过低→低血糖、肝性脑病、甲状腺功能减退这一格（《神经病学》（第9版）PDF 第 87 页）——量体温是谵妄查体里最便宜的一步，见「低血糖性脑病」。
• 肺性脑病、肝性脑病、尿毒症脑病、心力衰竭与心律不齐、高血压脑病、甲状腺功能减退——教材表 3-1“其他”栏一次列全（《神经病学》（第9版）PDF 第 86 页）；床边线索来自一般检查（桶状胸、过清音、唇甲发绀、啰音提示肺气肿与肺部感染可能合并肺性脑病；肝脾大合并腹腔积液常为肝性脑病；双手扑翼样震颤多为中毒性或代谢性脑病，《神经病学》（第9版）PDF 第 120 页）。见「肝性脑病」「尿毒症脑病」「甲状腺相关神经肌病」。
• 一氧化碳及其他化学品中毒——表 3-1 独立的“化学品中毒”栏：一氧化碳、重金属及其他工业毒物（《神经病学》（第9版）PDF 第 86 页）；教材别处还给出中毒一侧的定位语言——瞳孔散大见于酒精中毒或抗胆碱能与拟交感神经药物中毒，双侧瞳孔散大和对光反射消失提示中脑受损、脑缺氧和阿托品类中毒，双瞳孔针尖样缩小提示脑桥被盖损害如脑桥出血、有机磷中毒和吗啡类中毒（《神经病学》（第9版）PDF 第 120–121 页、第 87 页）。见「急性中毒性神经损害」「一氧化碳中毒迟发脑病」。
• 蛛网膜下腔出血与颅内占位、硬膜下血肿——影像排除；约 25% 的蛛网膜下腔出血患者可出现精神症状，如欣快、谵妄和幻觉（《神经病学》（第9版）PDF 第 215 页），“精神症状”可以是 SAH 的第一表现；视神经乳头水肿→高血压脑病、颅内占位病变、颅内压升高（《神经病学》（第9版）PDF 第 87 页）；外伤侧别忘了慢性硬膜下血肿“外伤较轻者经过一段时间之后发病”（《神经病学》（第9版）PDF 第 179 页）。见「蛛网膜下腔出血」「急性硬膜下血肿」「原发性颅内肿瘤」。
• 药物性帕金森综合征与迟发性运动障碍（抗精神病药用出去之后的账）——抗精神病药既能治谵妄也能造新症状：教材列神经安定剂（吩噻嗪类及丁酰苯类）、利血平、氟桂利嗪、甲氧氯普胺可引起药物性帕金森综合征、一般是可逆的（《神经病学》（第9版）PDF 第 312 页）；服用第一代或第二代抗精神病药和甲氧氯普胺等多巴胺受体拮抗剂可引起迟发性运动障碍（《神经病学》（第9版）PDF 第 323 页）；抗多巴胺能药（氟哌啶醇、吩噻嗪类或丁苯那嗪）达到有效剂量时可能诱发轻度帕金森综合征（《神经病学》（第9版）PDF 第 327 页）。所以“加一支抗精神病药”之前先做药物回顾（共识表 2 的“药物回顾”一项）。

06 · 处理

处理（按决策点，剂量见药物卡）

决策点 0｜先找并处理触发因素——这是唯一被共识写成“治疗为主”的一条。 共识八：谵妄治疗以触发因素治疗为主；共识对触发因素筛查的表述是“积极治疗可治性触发因素，减轻谵妄症状、改善预后”。逐条落地：感染→抗感染；低氧或二氧化碳增高→改善氧合、必要时滴定氧疗；尿潴留与便秘→解决（共识表 2 的方法举例：鼓励高纤维食物、定时排便，必要时结肠指诊除外结肠嵌塞）；疼痛→镇痛，共识要求常规检查是否存在皮肤压伤、背痛及尿潴留，定期评估疼痛，对不能言语沟通者通过肢体语言、表情等进行评估，对任何怀疑有疼痛的患者均要控制疼痛，避免治疗不足及治疗过度；脱水与电解质紊乱→纠正；心脑血管病、营养代谢病等按相应诊疗常规处理；减停可疑药物——把两份清单合并起来逐条过医嘱：共识侧九类（阿片类、苯二氮䓬类、非苯二氮䓬类安眠药、抗组胺药、二氢吡啶类、H2 受体拮抗剂、部分抗精神病药物、三环类抗抑郁药、抗帕金森病药物），教材侧九类（抗高血压药、西咪替丁、胰岛素、抗胆碱能药、抗癫痫药、抗帕金森病药、阿片类、水杨酸类、类固醇，《神经病学》（第9版）PDF 第 86 页）。病因不除，镇静只是掩盖。

决策点 1｜对症首选非药物——它是活动抑制型的首选治疗。 共识八原文：非药物治疗是谵妄尤其活动抑制型谵妄的首选治疗，且“大部分谵妄症状尤其是活动抑制型谵妄的症状可以通过非药物治疗得到改善”。共识表 2 的清单照做（临床因素→目标→方法举例）：①认知功能和定向——适宜的环境（环境明亮、标识清晰、提供大号数字的时钟和挂历）、定向提醒（介绍环境和工作人员、床旁放置家人或纪念照片）；②认知刺激——鼓励益智活动如音乐游戏；③家人参与——鼓励亲属和朋友探访；④体液平衡——鼓励多饮水、记出入量、必要时静脉输液；⑤定期排便——高纤维食物、定时排便，必要时结肠指诊除外结肠嵌塞；⑥低氧——及时发现低氧血症、吸氧、雾化治疗、必要时滴定氧疗；⑦活动受限——鼓励尽早下床活动、使用行走辅助设施，不能行走者被动运动、尽早躯体康复及职业康复；⑧侵入性及固定装置——若病情允许尽早移除静脉置管、尿管、肢体束缚及其他固定装置；⑨药物回顾——评估所有治疗药物、减少用药种类、避免引起谵妄加重的药物；⑩营养——保证足够营养摄入、佩戴合适的假牙、饮食均衡保证足够维生素 D 摄入、避免误吸；⑪听力和视觉障碍——解决可逆的听觉和视觉障碍、鼓励使用助听器或眼镜；⑫生物节律——光控制（白天强光或自然光／开灯，夜晚关灯落下窗帘）、声控制（夜间提供耳塞及眼罩、关闭电视、减少病区噪音）、避免午后饮用咖啡类饮料、替换影响睡眠的药物。教材侧唯一同向的一句是关于保护的：对精神行为异常“应精准识别，在医疗过程中关爱患者并做好保护措施，以免发生自伤或伤他行为”（《神经病学》（第9版）PDF 第 266 页）——教材没有非药物清单，这条清单来自共识。

决策点 2｜抗精神病药物：有边界的备选项，不是常规。 共识八：不推荐对谵妄患者常规使用抗精神病药物；只有同时满足以下条件才考虑使用——①谵妄伴行为及情感障碍（兴奋、激越、行为紊乱、错觉、幻觉和妄想等）导致患者极度痛苦；②危及患者或他人安全；③干扰基本的检查及治疗；④非药物治疗无效时。药物推荐氟哌啶醇、喹硫平、奥氮平及利培酮，宜自小剂量开始，根据谵妄改善情况及不良反应逐渐增加剂量；一般治疗 1～2 周，谵妄消失 2 天后可逐渐停药；用药期间需监测锥体外系不良反应、心电图 QT 间期及意识水平的改变；治疗后若谵妄症状仍不改善，建议重新评估谵妄的诱因并予以治疗，或随访判断是否存在痴呆（共识八）。疗效口径也要讲清，别让家属以为“打上针就好了”：一项安慰剂随机对照试验提示氟哌啶醇可缩短谵妄持续时间，但 6 项随机对照试验的荟萃分析显示氟哌啶醇未能降低 ICU 谵妄患者的短期死亡率、ICU 住院天数及谵妄持续时间——可能减轻症状而对长期预后无明显改善；喹硫平可缩短谵妄持续时间、改善非认知症状，但样本量偏小、偏倚较大，不足以据此进行高级别治疗推荐；奥氮平可改善谵妄症状；一项随机对照试验提示利培酮未能改善姑息治疗患者的谵妄症状评分（共识八所引证据）。药物条目：见药物卡「奥氮平」「喹硫平」；氟哌啶醇、利培酮暂无条目位，剂量按《中国国家处方集》。教材侧没有谵妄的用药条目（《神经病学》（第9版）PDF 第 86 页只到病因表为止），可挂的旁证是两处同类用法：自身免疫性脑炎“精神症状明显者可给予抗精神症状治疗”（《神经病学》（第9版）PDF 第 288 页）、亨廷顿病“对舞蹈症状……伴有精神症状者可选用第二代抗精神病药物，如喹硫平、奥氮平及利培酮，亦可选用氟哌啶醇、氯丙嗪、奋乃静、硫必利等，以上药物均应从小剂量开始，逐渐增加剂量，用药过程中应注意锥体外系副作用”（《神经病学》（第9版）PDF 第 324 页）。本卡旧写法那句“避免用于 Lennox-Gastaut 综合征及基底节病者”在共识原文与教材里都找不到出处，已降级为待核；与它同族的、有据可查的风险是抗多巴胺能药可诱发轻度帕金森综合征与迟发性运动障碍（《神经病学》（第9版）PDF 第 327 页、第 323 页），基底节病变者用与不用须由锥体外系风险个体化权衡（具体禁忌人群名单待核）。

决策点 3｜苯二氮䓬类：只在戒断时用。 共识八原文：苯二氮䓬类药物可能会诱发谵妄，故除苯二氮䓬类药物戒断或酒精戒断引起的谵妄外，不推荐苯二氮䓬类药物用于治疗谵妄患者的激越行为。酒精戒断这一侧教材有对应的处置锚点：酒精性震颤-谵妄首选苯二氮䓬类药物短期应用，必要时联用抗精神病药（例如氟哌啶醇或奥氮平）（慢性酒精中毒性脑病诊治中国专家共识）。两条并记：同一个抖，戒断要上苯二氮䓬类、非戒断要撤苯二氮䓬类；而表 3-2 那一格“肌震颤→乙醇或镇静药过量”提醒你先分清是过量还是戒断（《神经病学》（第9版）PDF 第 87 页）。药物条目：见药物卡「地西泮」「咪达唑仑」「氯硝西泮」「劳拉西泮」。

决策点 4｜不要做的三件事。 ①不推荐抗精神病药物及胆碱酯酶抑制剂预防性使用（共识九）；②不约束——共识表 2 把“侵入性及固定装置”列为“尽早移除”，明确包含肢体束缚，仅在安全需要时保留并限时复查；③不要对深度镇静或昏迷患者做谵妄量表评估（共识六段），他们的“不吵不闹”不是治疗有效，见方法卡「GCS 与 FOUR 评分」。

决策点 5｜重症与围术期的镇静选择。 共识九：对新入院患者进行谵妄风险评估；推荐非药物预防策略；对需要全身麻醉的患者推荐脑电双频指数（BIS）监测麻醉、控制麻醉深度；对全身麻醉或机械通气并需要镇静的患者，推荐右旋美托咪啶镇静治疗（一项系统回顾提示右旋美托咪啶可降低谵妄发生率，RR＝0.57、95%CI 0.34~0.87）。原则是不过度镇静、保留可唤醒。右美托咪定暂无条目位。见「ICU 获得性神经肌病」。

决策点 6｜预防是核心，且它是本卡证据最强的部分。 共识“八、预防”一节：预防是谵妄干预的核心问题，在高危群体中尤其重要，分为非药物及药物预防两方面；对新入院患者按 NICE 的四条危险因素做风险评估；对高危个体按不同危险因素进行多重干预——包括制定睡眠计划、处理容量不足、改善视听觉、尽早康复锻炼、训练定位能力、减停不必要的药物、评估并处理疼痛等。两项系统回顾的结果：与常规护理比较，对谵妄危险因素进行多重干预可显著降低谵妄的发生率（RR＝0.69、95%CI 0.59~0.81）；围术期多重干预可降低择期非心脏手术术后谵妄。共识九同时把药物预防关掉：不推荐抗精神病药物及胆碱酯酶抑制剂预防性使用。

常见坑：①把“夜间不安静”直接当“老年糊涂”——漏掉表 3-1 的化学品中毒栏（一氧化碳，《神经病学》（第9版）PDF 第 86 页）；②只查感染不查二氧化碳潴留、低心排、甲减、体温过低（《神经病学》（第9版）PDF 第 86–87 页）；③漏问吞药与自杀史（《神经病学》（第9版）PDF 第 120 页）与漏看瞳孔（《神经病学》（第9版）PDF 第 120–121 页）；④漏掉尿潴留、便秘、疼痛、压伤这四件床边事（共识表 2、共识八）；⑤把活动抑制型读成抑郁或淡漠而完全不筛（共识五）；⑥把闭锁综合征、无动性缄默、木僵、意志缺失当成“意识不清”放弃沟通与评估（《神经病学》（第9版）PDF 第 86–87 页）；⑦常规给抗精神病药“镇静”（共识八）或用苯二氮䓬类处理非戒断性激越（共识八）；⑧谵妄还没清就把痴呆诊断写进病历（《神经病学》（第9版）PDF 第 253 页）；⑨只看 GCS 总分不看单项、并对插管或眼肌麻痹者照用量表（《神经病学》（第9版）PDF 第 120 页）。

07 · 处理

预后与随访

先说清出处：教材侧完全没有谵妄的治疗、预防与预后内容——第三章是症状章，写到“病因详见表 3-1”就结束了（《神经病学》（第9版）PDF 第 86 页）。下面每一条都挂在共识或教材的其他落点上：

住院与生存

谵妄是严重的急性或亚急性神经精神综合征，可延长住院时间、增加病死率，造成严重危害；综合医院住院患者谵妄发生率较高，老年患者、重症患者、术后患者更高（共识摘要、共识二）。具体发生率百分数本卡不复述（共识原文的流行病学段落排版错乱、条目与数字对应关系不可靠，待核）。

认知

谵妄与认知障碍双向纠缠——迁延型或持续型谵妄多见于既往存在认知功能障碍的患者，或谵妄继发于颅内新发病变者（共识五）；药物治疗效果欠佳、不良反应风险增加（共识八）；共识八还写下一条随访动作：治疗后谵妄症状仍不改善者，应重新评估诱因并予以治疗，或随访判断是否存在痴呆。教材侧的对应规则是痴呆诊断须排除意识障碍、谵妄等导致的上述症状（《神经病学》（第9版）PDF 第 253 页）——恢复期复查认知，正是把这条排除做扎实。至于“每次谵妄透支认知储备／痴呆风险随谵妄史上升”，本卡保留为加值句，量化证据待核。

动态评估不可省

谵妄具波动性，需动态评估，推荐对可疑谵妄患者或谵妄患者每日进行感知觉评价以全面评估病情（共识“四、临床表现及分型”一节）；量表随访首选 4AT（无需专门培训）或 CAM（需培训），见方法卡「4AT 与 CAM 谵妄筛查」。

病情恶化的分级语言

谵妄恶化就换到觉醒度那一轴，教材给了三档：嗜睡（睡眠时间过度延长但能被叫醒，醒后勉强配合检查、回答简单问题，停止刺激后又继续入睡）、昏睡（正常外界刺激不能觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，可作含糊、简单而不完全的答话）、昏迷三级（浅昏迷——各种基本反射存在、生命体征无明显改变；中昏迷——防御反射、角膜与瞳孔对光反射减弱、大小便潴留或失禁、生命体征已有改变；深昏迷——任何刺激无反应、眼球固定、瞳孔散大、各种反射消失、呼吸不规则、血压或有下降）（《神经病学》（第9版）PDF 第 85 页）。量表侧的阈值与失效场景（《神经病学》（第9版）PDF 第 120–121 页）：GCS 最高 15 分、最低 3 分，8 分以上恢复机会较大、7 分以下预后不良、3～5 分者有潜在死亡风险；“言语错乱”是 3 分那一格，恰是谵妄患者最常落到的位置（表 4-2，《神经病学》（第9版）PDF 第 121 页）；但量表有三条使用限制——对眼肌麻痹、眼睑肿胀者不能评价其睁眼反应，对气管插管或切开者不能评价其语言活动，对四肢瘫痪者不能评价其运动反应，老年重症与术后谵妄患者几乎必占一条；Glasgow-Pittsburgh 昏迷量表为其修订版，增加瞳孔对光反射、脑干反射、抽搐、自发性呼吸四大类检查，总分 35 分；使用时须注意总分相同但单项分数不同者，意识障碍程度可能不同（《神经病学》（第9版）PDF 第 120 页）。

防复发

下次住院时的非药物预防包（共识“八、预防”与共识九）＋药物清单回顾（共识表 2 的“药物回顾”一项，把上一次的触发药写进出院医嘱旁）。

随访每次复诊回答四件事：①触发因素是否根除（感染、低氧与 CO₂、代谢与电解质、尿便与疼痛、可疑药物）；②认知是否回到基线——未回者按教材规则重新评估“是否本来就是痴呆”（《神经病学》（第9版）PDF 第 253 页），必要时用 MMSE（《神经病学》（第9版）PDF 第 169–170 页）做结构化认知筛查；③有无迁延型谵妄与夜间谵妄复发；④抗精神病药是否已按“谵妄消失 2 天后逐渐停药”收掉、锥体外系与 QT 间期监测结果如何（共识八），并交代迟发性运动障碍与药物性帕金森综合征的可能（《神经病学》（第9版）PDF 第 312、323 页）。

08 · 处理

交叉链接

• 疾病：阿尔茨海默病、血管性认知障碍、路易体痴呆、轻度认知障碍、正常压力脑积水、额颞叶变性、Wernicke 脑病、酒精相关神经系统损害、低血糖性脑病、钠紊乱相关脑病、肝性脑病、尿毒症脑病、卟啉病神经受累、甲状腺相关神经肌病、糖尿病神经系统并发症、一氧化碳中毒迟发脑病、急性中毒性神经损害、药物性神经损害、渗透性脱髓鞘综合征、单纯疱疹病毒性脑炎、细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎、自身免疫性脑炎、抗 NMDA 受体脑炎、桥本脑病、蛛网膜下腔出血、脑出血、急性缺血性脑卒中、急性硬膜下血肿、原发性颅内肿瘤、颅内压增高与脑疝、脑小血管病、癫痫持续状态、意识障碍的分级与判定、脑死亡判定、失眠障碍、快速眼动睡眠行为障碍、睡眠呼吸暂停共病、恶性综合征、5-羟色胺综合征、ICU 获得性神经肌病、可逆性后部脑病综合征
• 症状：谵妄与急性精神症状、认知波动与幻觉、意识障碍、记忆力下降、失眠、发作性事件、肌阵挛与抽搐、跌倒发作、步态不稳、自主神经症状、发热伴头痛与颈强、肢体疼痛与烧灼感、大小便功能障碍
• 药物：奥氮平、喹硫平、维生素 B1、地西泮、咪达唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮、甲氧氯普胺、右佐匹克隆、乳果糖、多奈哌齐、美金刚、对乙酰氨基酚、布洛芬
• 方法：4AT 与 CAM 谵妄筛查、GCS 与 FOUR 评分、脑电图的神经科读法、头颅 CT 首读顺序、MRI 序列怎么看、腰椎穿刺、脑脊液三联怎么读、神经系统体格检查顺序、mRS 分级、家属沟通记录、出院小结

09 · 出处

参考资料

1. 《综合医院谵妄诊治中国专家共识（2021）》（中华医学会神经病学分会等；中华老年医学杂志 2021 年第 40 卷第 10 期 P1226~1231；PDF：D:\医学书\指南下载\，已抽全文；共识一至共识九逐条核过原文）
2. 《中国急诊成人镇痛、镇静与谵妄管理专家共识》（PDF：D:\医学书\指南下载\，已抽全文；本卡仅用于急诊镇静场景的旁证）
3. 《神经病学》（第9版），人民卫生出版社，郝峻巍、罗本燕主编，2024 年，ISBN 978-7-117-36579-6，**教材无谵妄专节**：谵妄只是第三章 第一节 意识障碍／二、以意识内容改变为主的意识障碍／（二）谵妄下的一个四级小标题，正文约 6 行＋表 3-1《谵妄的常见病因》（PDF 第 86 页）；同节可用锚点：意识的两轴框架与脑干上行网状激活系统（PDF 第 85 页）、嗜睡昏睡昏迷三级与脑死亡标准（PDF 第 85–86 页）、意识模糊（PDF 第 86 页）、特殊类型意识障碍与意识障碍的鉴别诊断（PDF 第 86–87 页）、表 3-2《伴发不同症状和体征的意识障碍常见病因》（PDF 第 87 页）、第二节 认知障碍之记忆障碍谱（PDF 第 88 页）；第四章 第二节 意识状态的检查与表 4-2《Glasgow 昏迷量表》、一般检查（PDF 第 119–121 页）；第十三章 单纯疱疹病毒性脑炎（PDF 第 266 页）、结核性脑膜炎（PDF 第 271 页）；第九章 蛛网膜下腔出血（PDF 第 215 页）；第十一章 阿尔茨海默病诊断标准（PDF 第 253 页）；第十四章 自身免疫性脑炎与桥本脑病（PDF 第 287–289 页）；第十六章 药物性帕金森综合征与迟发性运动障碍（PDF 第 312、323–324、327 页）；第六章 表 6-1《简易精神状态检查量表（中文版）》（PDF 第 170 页）——书内唯一的认知筛查量表，且**不是谵妄量表**。原卡出处写“第九章（认知障碍章背景）”有误：谵妄在第三章第一节，认知障碍在第三章第二节，痴呆在第十一章

10 · 出处

复核与纠错

本次复核

2026-09-28（这一页正文最后一次逐条改动的那一天，由版本记录现取，不是手填）

下一次计划复核

2029-09-28

状态

草稿：可能有错，所以每条都给了页码，欢迎对着书核

发现错处：这一页每条事实后面都写着《神经病学》第 9 版的 PDF 页码，欢迎对着书指出哪一条哪一页。

同大类接着看

• 阿尔茨海默病2026-09-28